函館市医療・介護連携推進協議会 第２回会議
日時： 成２ 月 日 木 19 ： 00 ～
場所：総合保健センター ２階 健康教育室
次 第
開 会
２ 議 事
(1) 切 目のない在宅医療・介護の提供体制の構築について
・ アンケート調査結果の概要について
(2) 地域の医療・介護の資源の把握について
ア リストについて
イ マップ化について
(3) 在宅医療・介護連携に関する相談支援について
・ 相談窓口 仮称：在宅医療・介護連携支援センター の機能について
その他
(1) 次回の協議会について
閉 会
配付資料
医療・介護連携推進に関するアンケート調査結果報告書 ２ 各サービス事業所の回答一覧
アンケート調査結果の概要
議事 ２ 地域の医療・介護の資源の把握について ーム ー イ ー
６ 医科・歯科・薬局の資源の把握事項 検討項目 医療・介護連携に関する調査につきまして ご依頼
議事 在宅医療・介護連携に関する相談支援について ９ 在宅医療・介護多職種連携 柏モ ルガイ ブック 抜粋 10 次回スケ ュールの確認票
顧 問
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第２回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 会 長
本間
ホン
哲
医療法人社団 本間眼科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 会 長
田嶋
タ
久
ヒ
士
たじま歯科医院 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 会 長
熊川
ク ワ
雅樹
キ
あおい薬局 欠席
4 行 政 函館市病院局 局 長
川
ワ
修身
ミ
函館市病院局 出席
委 員
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第２回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 副会長
恩
ン
村 宏樹
ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 副会長
岩井
イワイ
祐司
ウ
戸井歯科診療所 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 常務理事
水越
ミ
英通
ヒ ミ
はこ て調剤薬局 美原店 出席
4 公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 支部長 高橋
タ
純子
ン 医療法人 道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
出席
5 道南在宅ケア研究会 幹 事
岡田 晋吾
ン 医療法人社団 守一会 北美原クリニック
出席
6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人
亀谷 博
ヒロ
志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院
出席
7 一般社団法人
北海道医療ソーシャルワーカー協会 南支部
事務局長 酒本
ケ
清一
イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院
出席
8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会 長 中村
ナ
清秋
キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ
出席
9 函館市地域包括支援センター連絡協議会 会 長 松
ツ
野 陽
ウ
函館市地域包括支援センター厚生院 出席
10 函館市訪問リハビリテーション連絡協議会 会 長
寺田 昌弘
ヒロ 社会医療法人 仁生会 西堀病院
出席
11 道南訪問看護ステーション連絡協議会
保坂
ホ
明美
アケミ 株式会社ト ント イット 訪問看護ステーション フ ン
出席
12 道南地 老人福祉施設協議会 会 長
齋藤
イ ウ
史
タ フ ミ
介護老人福祉施設シンフォニー 出席
13 行 政 函館市保健福祉部 部 長
藤田
フ タ
秀樹
ヒ キ
函館市 出席
オブザ バ
函館市医師会事務局 函館歯科医師会事務局 函館薬剤師会事務局 渡島総合振興局
事務局 函館市保健福祉部
函館市医療・介護連携推進協議会 顧問・委員名簿
医 療 医 療
介 護
敬称略
敬称略 H27.5.30現在
医療・介護連携推進に関する
アンケート調査結果報告書
成 27 ７月
函館市医療・介護連携推進協議会
資料１
目 次
アンケート調査の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
調査結果
Ⅰ 居宅介護支援事業所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
介護を必要 方 ，自宅 適切 サ ビスを利用 よう ，ケアマネ ャ 介護支援専門員 心身 状況や生活環境，本人 家族 希望等 そっ ケアプ ンを 作成した ， ま ま 介護サ ビス 連絡 調整 を行う事業所
Ⅱ 介護予防支援事業所 地域包括支援センター ・・・・・・・・・・・・・・・ ７
要支援 また 要支援 認定を受けた方 ，介護予防サ ビスを適切 利用 よ う，介護予防プ ン 作成や，サ ビス事業所 連絡 調整 を行う事業所
Ⅲ 訪問看護ステーション・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
医師 指示 基 ，看護師等 利用者 居宅を訪問し，健康チェック，療養 世話 また 必要 診療 補助を行う事業所
グ 訪問リハビリテーション事業所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
医師 指示 基 理学療法士や作業療法士等 利用者 居宅を訪問し，利用者 心身 機能 維持回復および日常生活 自立を助け ため 理学療法，作業療法そ 他必要 ハビ テ ションを行う事業所
ケ 介護老人福祉施設
寝た や認知症 ，常 介護 必要 自宅 生活 難しい方 ため 施設。老 人福祉法 ，特別養護老人ホ ム 呼 。
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
定員 「9 人以 小規模 運営 介護老人福祉施設
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
Ⅵ 認知症対応型共同生活介護 ループホーム
認知症 高齢者 共同 生活す 住居
特定施設入居者生活介護
介護保険 指定を受けた有料老人ホ ム，養護老人ホ ム，軽費老人ホ ム
地域密着型特定施設入居者生活介護
介護保険 指定を受けた入居定員 「9 人以 有料老人ホ ム，養護老人ホ ム，軽 費老人ホ ム
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
p. 1
アンケート調査の概要
調査 趣旨
本年 月 設置した 函館市医療 介護連携推進協議会 おい ，医療 介護連携
課題 抽出，解決 向けた協議を順次進め いくため，アンケ ト調査を実施
す こ した。
調査結果 ， 切 目 い在宅医療 介護 提供体制 構築 向けた協議を行っ
いく際 基礎資料 し 活用す 。
調査 内容
退院支援，日常 療養支援，急変時 対応，看取 等 様々 局面 関す 設問
調査 方法
また ＡＸ よ 照会し，回答を求めた。
医1) 調査対象 回収状況
調査対象数 医住「7.5.1 現在)
回答数 回収率
居宅介護支援事業所 9」 89 95.7%
介護予防支援事業所医地域包括支援センタ ) 6 6 100.0%
訪問看護ステ ション 「1 17 81.0%
訪問 ハビ テ ション事業所 14 11 78.6%
施 設 居住系
介護老人福祉施設，地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護
18 17 94.4% 認知症対応型共同生活介護 プホ
ム ，特定施設入居者生活介護，地域密 着型特定施設入居者生活介護
70 66 94.」%
合 計 「「「 「06 9「.8%
医「) 調査期間
成 「7 年 5 月 14 日 木 成 「7 年 5 月 「9 日 金 ま
調査結果 留意点
フ 各数値 比率 四捨五入し い ため，比率 合計値 ％
い場合 あ 。
自由記述 回答内容 ，特定 機関を指す表現を修正したほ ，回答 趣旨を
やすく伝え ため原文 変更を加えた。
Ⅰ 居宅介護支援事業所
p. 3
設問 ：退院支援・調整につい
医療機関 よっ 退院支援 調整 対応 異 困 こ あ 。
病院 おけ 退院前カンフ ンス 開催 時 ，必 参加 い 。
退院時 ，利用者 家族 病状 い 病院 主治医 看護師等 十 説明を受け 理解し い 。
退院時 ，病院 主治医また 連携担当者 地域連携室 円滑 連携 い 。
非常にそう思う 13%
そう思う 57%
ち 言え い 18% そう思わ い
9%
全くそう思わ い 2%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 36%
そう思う 43%
ち 言え い 18% そう思わ い
2%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 3%
そう思う 33%
ち 言え い 54%
そう思わ い 8%
全くそう思わ い 2%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 6%
そう思う 44%
ち 言え い 47% そう思わ い
3%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
設問１ １ 医療機関に て退院支援・調整の対応 異 感 てい 事業所 約 ％ 設問１ 退院前カンフ ンスに必 参加 てい 事業所 約 ％
設問１ 利用者・家族 十分説明を けて理解 てい 回答 た事業所 約 ％ 設問１ 病院の主治医，連携担当者 円滑 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 4
入院時 ，病院 対し 在宅時 状況 い 情報提供す 適切 連携 い 。
病院 事業所職員へ 適切 情報提供 行わ い 。
非常にそう思う 9%
そう思う 47%
ち 言え い 34% そう思わ い
9%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 3%
そう思う 35%
ち 言え い 51% そう思わ い
10%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
設問１ 入院時に，病院 在宅時の状況を情報提供 てい 事業所 約 ％ 設問１ 病院 適 情報提供 行わ てい 回答 た事業所 約 ％
p. 5
設問 ：日常の療養支援につい
日常 療養支援 おい ，連携を強化したい関係者を選 く い。 複数回答可
主治医意見書 期限内 提出 い 。
多職種連携を円滑 進め ため，情報共有す システムや書式 連絡票 を作成し， 運用す あ 。
6%
39%
66% 41%
24%
85% 87%
0% 20% 40% 60% 80% 100% その他 ※
訪問 ハビ テ ション事業所 訪問看護ステ ション 薬局 歯科医 病院・診療所
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=89
※その他 訪問 護事業所，通所 護，通所 ハビ テ ション，訪問入浴， 訪問マッサ ，栄養士，管理栄養士，医療ソ シャ ワ カ ， 訪問歯科，口腔，医療相談員
非常にそう思う 1% そう思う
24%
ち 言え い 45%
そう思わ い 25% 全くそう思わ い
5%
n=89 有効回答数=88
非常にそう思う 39%
そう思う 39%
ち 言え い 20% そう思わ い
2%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
設問 １ 診療所・病院の りつけ医 の連携強化を 割以上 希望 てい 。 設問 主治医意見書 期限内に提出さ てい 答えた事業所 約 ％
設問 多職種連携を進め ために情報共有システム等を運用 回答 た事業所 約 ％
p. 6
す ，そういったシステムや仕組 を導入し い 。
多職種 連携強化 ため ，連携す 関係者 研修機会 ， っ あった方 良い 思う。
多職種 顔 見え 連携 日常的 気軽 交流 関係 い 。
導入 てい 19%
導入 てい い 81%
n=89 有効回答数=89
※ 具体的 システム名等
・函館地域医療連携推進共通様式
・在宅情報提供書
・居宅 護支援事業所連絡協議会共通様式
・ セス ント，基本情報
・生活状況表，ＡＤＬチェック表 事業所用
非常にそう思う 18%
そう思う 49%
ち 言え い 29% そう思わ い
3%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 8% そう思う
20%
ち 言え い 55%
そう思わ い 16% 全くそう思わ い
1%
n=89 有効回答数=89
設問 既にそうい たシステム等の導入を てい 事業所 約１ ％
設問 連携 関係者 の研修機会 増え こ を希望 てい 事業所 約 ％ 設問 多職種 の顔 見え 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 7
設問 ：急変時の対応につい
急変時 対応 い ， け医 情報共有 連携 い 。
休日や夜間 対応可能 地域 医療資源 訪問診療，訪問看護 不足し い 感 こ あ 。
貴事業所 おい ，利用者 容態 急変し病院受診 必要 ケ ス 月 く いあ ます 。件数を記載願います。
非常にそう思う 1% そう思う
26%
ち 言え い 51%
そう思わ い 20% 全くそう思わ い
2%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 13%
そう思う 49%
ち 言え い 25% そう思わ い
11%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
11% 2%
6%
19%
42% 8%
12%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
件以上
～ 件未満
～ 件未満
～ 件未満 １～ 件未満 １件未満 件
n=89 有効回答数=85
設問 １ 急変時に りつけ医 連携 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 休日や夜間の医療資源 不足 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 利用者の容態の急変に り病院 診 必要 ケ ス 平均 件 177.9/85
p. 8
ア 日中 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
イ 夜間休日 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
容態急変時 こを受診した 良い 苦慮したこ あ ます 。 7%
90% 18%
74% 74%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 救急車対応 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=88
※その他
・ケ スに ，基本的に急変時 １１ に電話
・ りつけ医に相談の上，指示のあ た専門医等
・病状に応 て， 診先を検討
・ りつけ医に相談 判断，救急車対応 りつけ医に 入可能 等
・家族に連絡，家族に対応依頼
7%
89% 54%
58% 12%
29% 15%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 救急車対応 夜間急病センタ
休日当番医 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=89
※その他
・ケ スに ，基本的に急変時 １１ に電話
・ りつけ医に相談の上，指示のあ た専門医等
・病状に応 て， 診先を検討
・ りつけ医の往診
・往診歴 あ 場合 ，その病院の看護師 指示を得たり，医師に往診に来て う そ 以外 救急車対応
い 61%
いいえ 39%
n=89 有効回答数=88
設問 日中の容態急変時に約 ％ 救急車対応を てい 。 設問 イ 夜間・休日の容態急変時に約 ％ 救急車対応を てい 。
設問 容態急変時に こを 診 た 良いの 苦慮 たこ あ 事業所 約 １％
p. 9
記 い 答えた方 お聞 します。
具体的 よう こ 苦慮 ました 。 複数選択可
貴事業所 容態急変時 マニュア 定め います 。
26% 32%
81%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 高齢者や認知症を理由に 入を断 た
夜間帯また 休日のため，
こ 搬 て良い 判 た
n=54 有効回答数=53
※その他
・急変の原因 わ ， の科に行け い わ た
・主治医 診を断 た
・主治医 専門外 の の病院に 言わ た
・主治医に紹 さ た認知症疾患センタ 診を断 た
・症状 ，主治医 い診療科の 診 必要 思わ た
・何科を 診 判断に困 た
・夜間 の ，本人 具体的 情報 話 ，病院の選択 出来 ，救急搬 に た 検査等 て 何 い 真夜中に さ た
・急変時に家族に呼 訪問 た ，家族 パニックに り，急変前後の状態把握困難
・ りつけ医 入 た
・ 診の必要 い 判断さ た
・休日・夜間 往診 い り言わ てい 病院 救急車に頼 い
・主治医 連絡 つ い場合 サ高住
・ りつけ病院 救急当番 く， け入 て え た
・担当医 不在
・ りつけ医に連絡 て ， 診を断 予想さ こ
・救急搬 ほ の病状 判断に苦慮
・主治医 本人の急変の訴えに対 て緊急対応を け入 い
い 63%
いいえ 37%
n=89 有効回答数=89
設問 夜間帯また 休日 搬 先 判 苦慮 た事業所 約 １％ 設問 容体急変時のマニュ 定め てい 事業所 約 ％
p. 10
現状 救急医療体制 何 不満 あ お書 く い。
希望す 病院へ いけ い。
何科を受診す 判断 す い。
明 次救急 必要性 あ ，一次救急 搬 。そ 結果，一次 対応 結局 次救急 回 いうこ あ 。
認知症を理解し い 救急隊員や看護師を増やし ほしい。 急変 原因 わ ，何科を受診す わ い。 認知症 ため 本人 拒否 強く，入院 難しい 断 。
身寄 無い方 救急搬 ，入院，検査等 付 添った場合，医師 同意書類等 記入を半 強制 。同意 く ，病院 責任 行っ ほしい。
介護困難 緊急避難 ため救急搬 した ，病状 問題 い 入院を断 た。介護状況を考 慮した対応をし ほしい。
救急車を依頼し搬 準備 受け入 先 決ま い。
肺炎 入院した際，熱 す 退院 言わ ，自宅 戻 す また体調不良 入退 院を繰 返したこ あ ，救急体制 長期入院 無理 事 理解 ，本人 置 た状 態を把握し，退院調整をし ほしい。
病院 連絡 来 ，対応を求め 。搬 ，入院等 結論ま 時間 非常 長い。 難病や特殊 病気 緊急時 け医 受診 いこ 。
搬 後 診察 長い時間を要す こ 有 。
利用者 関す 情報提供を 1 院内 係 変わ 求め こ 。 っ い 病院へ く搬 し ほしい。
救急車 到着し 受け入 先 病院を探す 時間 場合 あ 。主治医 っ い 病院 受け入 い場合 あ 。
救急車対応時，受け入 病院 確定す ま 時間を要す こ あ 。 安心し 受け入 ，相談 救急医療体制 あ 病院 増え 欲しい。 救急搬 し 対応 遅い病院 あ 。
また搬 時 認知症 報告し 聞い え ，点滴を自 外し い 気 付 ，そ 後検査 まま ，帰 た。
搬 受け入 先決定ま 時間 こ あ 。
当番医へ 搬 く，多疾病 場合 け病院へ搬 し ほしい。 医師 家族へ 説明を っ 寧 し ほしい。
医師 対応 い場合 ，看護師やＭＳＷ 良い ， っ 患者，家族 フォ をし ほしい。
救急要請時 救急度 見 わめ。
数人 先生以外 ， け医 夜間，休日 診察し え い 思っ い 。 救急搬 受診した際，検査中 意識消失し しまい，治療 検査 い 帰 た。
p. 11
救急体制を強化し いたい診療科 あ お書 く い。
精神科 件，脳神経外科 件，内科 件，整形外科，神経内科，循環器科，泌 器科 産婦人科，総合診療科
全体的 強化し いた け 思います。
ンタ 面，特 認知症 方 状態把握 ため 必要。精神疾患 い，認知症 特有 者へ 対応 い い。
p. 12
設問 ：在宅 の看取りについ
在宅 看取 関わった経験 あ 。
在宅 看取 をす こ ，事業所職員 っ 負担 大 い。
※看取 関わった経験 有無 拘 お答えく い。
後，在宅 看取 ケ ス 増え いく 感 い 。
在宅 看取 をす ため 連携 医師 い 。
あ 79%
い 21%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 20%
そう思う 39%
ち 言え い 25%
そう思わ い 12% 全くそう思わ い
3%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 24%
そう思う 38%
ち 言え い 30% そう思わ い
8%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 15%
そう思う 42%
ち 言え い 31%
そう思わ い 10% 全くそう思わ い
2%
n=89 有効回答数=89
問 １ 在宅 の看取りに関わ た経験 あ 事業所 約 ％ 問 在宅 の看取り 負担 大 い 感 てい 事業所 約 ％
問 今後，在宅 看取 ケ ス 増えていく 感 てい 事業所 約 ％ 問 在宅 看取りを ために連携 医師 い 事業所 約 ％
p. 13
設問 ：設問 ～ ま に関し，問題 思うこ ，その解決策をお書きください。
高齢者 複数 病院，診療科を掛け持 し，複数 薬を多量 服用し お ，特 独居 認知 症 方 場合 ，た え介護サ ビスを導入した し 管理 困難 あ 。市内 病院や薬局 ネットワ ク等を強化し ，在宅 高齢者 医療 関す 管理システム 構築 望ましい。 また，緊急通報システム 設置 い ，高齢者 多い地域 協力員へ 依頼 難しいこ
考慮し，緊急時 体制を強化す ため ，地域 協力体制を十 検討す あ 。 病院 よ 連携 取 い場合 あ ，おお 良好 連携 取 い 。
退院調整時 医療ソ シャ ワ カ 患者へ，間違った介護保険サ ビス 説明 困 ったこ あ 。最終的 利用 く 構わ い ，地域包括支援センタ や居宅介護支援 事業所 早い時点 関わ いたい。
設問 ：既 そ よう 研修会 行わ い 。 設問 ：急変時 連絡先を担当者会議 確認し い 。
退院時 連絡 調整 スム 行く 行 い ，医療機関 よっ 違う。在宅支援 い ，あま 知識 い医療機関 うまく連携 い い。 多職種 連携 いうよ ，医 療機関 在宅関連事業所 連携 必要 あ 。
緊急 状態 運 ，認知症 ため 本人 入院や手術へ 拒否 強く，病院 退院す よう言わ ，結果，家族 不安 早急 ショ トステイを利用す こ あ 。
ケアマネ ャ 訪問診療 医師，訪問看護師 連携 重要 思わ 。
当事業所 病院 連携 やすい。ケアマネ ャ 業務 範 広す や す い 最近感 。本来 家族 主体 ，ケアマネ ャ サ ト 立場
，全 おま 無責任 家族 増え い 。制度 そうした傾向を作っ しまった 考え お ，深く わ す う 感 。
緊急時 受け入 病院 対応 悪く，す 受け入 く い場合 あ 。特 認知症 場合 受け入 く いこ あ 。
問題 ， け医を含めた各関係機関 連携 仕組 統一 い いこ あ 。 解決策 ，国 推進し い 医療ク ウドを用いたICT 高度 利活用 よ 函館市内全 関係機関 連携 仕組 を統一 よう す こ あ 。
医療情報連携基盤 EHR を構築し，利用者 っ よ 良い支援 行え よう各関係機関 そ システムを用い 情報共有し，また必要 相談や助言，指示や依頼等 行え，統一した 支援 迅速 行え 仕組 を目指し いく必要 あ 。
そ ため 市 主導し，各関係機関 呼び け あ 。先進的 自治体 既 取 組 お ，よ 安心安全 生活 よう，医療や介護を必要 す 者 そ 従事す 支 援者 力 最大限 発揮 よう 地域 っ ほしい。
設問 ：方法 異 っ 困 く，退院支援をし く った ，窓口 っ た す 医療機関 あ 困 こ あ 。
設問 ：非常 連携 取 やすい病院 そう い病院 差 激しい。担当者や病院 意識 違い 思う。
そ 他：退院 向け 病院側 支援 中 ，在宅 生活を想定し 支援 い時 困 こ あ 。退院支援 中 医療側 役割 介護側 役割 明確化。時々，医療側 行う こ を求め こ あ 。
定期巡回 随時対応訪問介護看護 ，函館 おい 事業所あ ，訪問診療を行う医師 信頼関係や連携 疑問 あ 。
p. 14
絶対的 職員不足 よ ，満足したサ ビス 受け い。単 訪問し 欲しい時間 対応 い等，最低限 こ い状況 あった。
設問す 病院，医師，相談員，看護師 温度差 あ 。
事業所 就業者 様々 ，連携 うまく いこ あ ，事業所間 調整 大変 あ 。 主治医 温度差 あ ，あ たた 何 わ ？ いう態度 先生 い ，連携を図 こ 難しい。
介護保険制度 訪問看護を導入す 場合，主治医 自 都合 良い訪問看護ステ ションを 勝手 決め，家族 看護師 相談したい場合 ，ま 必要 い 言い，必要 サ ビスを導入
いこ あ 。
介護保険制度を理解し い い医療関係者 多く， ケアマネ ャ ヘ パ を同 職種 思っ い 医師 いた ，医療系 ケアマネ ャ し 難病や 期 在宅ケア
い 福祉系ケアマネ ャ を 見 医師 い 。
，ケアマネ ャ 悪いこ あ ，組織内 スキ アップ 必要 あ 。 福祉系 ，医療系サ ビス事業者 連携 よ ，在宅支援 可能。
記を解決す ，医師会，看護師会，相談員 会等，医療 介護 係 職種す ，医 療制度 福祉制度 連携 必要性を学び，連携す こ 重要性を理解 環境や勉強会，研 修会を開催した ，保険者 主体 ，連携を図 よい 思う。ケアマネネ ャ 自己 研鑽 必要。
退院時 連携 い ，要請 あ 病院 い病院 あ 。
また，あっ 退院 日程 直前 迫っ 連絡 ほ ，開催日時 す 医師 都合 決め ケ ス 多い。
そ ため，他 予定を変更した 取 やめ け いこ あ ， め 一逬間く い 余裕 ほしい。
地域包括病棟 設立 よ ，家族 転院 ハビ を希望し ，連携室 在宅を進め，しまい
％ 枠 入 たいため，ショ トを使った う 提案す 。
入院す 医療保険 変わ こ ケアマネ ャ 対応 ，連携室 家族 面談
，す ケアマネ ャ 連絡し，家族 希望を伝え ，家族 対応をし い い状 態 あ 。
以前，入院中 独居 方 施設入所 際，連携室 全く動 ，施設探し，引っ越し，入所等 全 を対応し け ，そ 間，無償サ ビス あった。
そ 事業所 よ ，細目 情報提供いた け こ ，そう い こ あ 。医師 意 見等を頂い ，プ ン等 参考 い意見 あ 。
医療 連携 必要 方 場合， ム 交換や身体保清，食事 摂取等家族 負担 大 い。 負担軽減 ため ，ヘ パ や福祉用具 利用 当然必要 っ く ，医療系 単価 高い ，支給限度 を超え しまう場合 多い。
経済的 余裕 い，年金 ほそ そ 生活し い 方た ，使いたく 使え い部 あ 。解決策 い。
利用者 内科 整形外科等，複数 科 っ い ，薬 何種類 処方 い ，飲 忘 や間違った服用 あ 。主治医 指示 ，薬剤師 訪問し，管理 指導し いくこ 望 ましい 思う。
在宅 生活 医療 介護 連携 必要 常 感 い ，医師 連携を図 場合 面談 申し入 各病院 対応 違った 主治医 対応等 ため困惑す こ あ 。
p. 15
情報共有す システムや書式 明確 事 よ 連携 図 やすく 思う。 医療 介護 専門職そ ，役割や立場を相互理解す こ 必要 思う。 安心し 看取 向 え 環境 整っ い い。
病院や事業所 ，日中 対応 何 こ 多い ，夜間休日 苦慮す 。 時間外 そ ，急 対応 難しく っ しまう。
ケアマネ ャ 一人 判断し く いけ い場面 あ ，知識 薄く苦慮す 。 関わ 家族 い い，少 い，サ ト い 多く っ い 。
立場や職種 関わ ，相談 交流しやすい輪 作 様 取 組 たい。 病院 よっ 対応 悪い連携室 あ 。
設問 ：在宅 看取 ため，必要 応 往診可能 病院へ変更し いく方向 す。 看取 ケ ス ，急変し 病院 連絡を取った ，バイタ ト 記入 病状等 し 呼吸停止 ，医師 来 いた ，警察 連絡を った時，刑事 何人 事件性
い 思います 薬飲 証拠 し ， 箱ま 探 ，犯人扱い ？
， 当ヘ パ 慣 い った ，気持的 辛 った 思う。
特 い ，救急車を要請した際 ，搬 先 病院を決め ま 時間 思う。 独居 方 多く っ い 。家族 地方 い 方 ，本人 在宅状況 把握 出来 お ， ヘ パ 対す 要望 多いよう 気 す 。医療的 こ を介護従事者 頼 す い い
思う。早く退院し いたい く，他 病院を紹介す 等 っ 行っ いた け 助 。
医師や事業所 主 訪問看護 よっ 体制 ま ま こ あ 。解決策 し 体制 しっ した医療機関や事業所 情報を必要 応 提供す こ ，看取 を行う体制を早期
構築す こ 大切 思う。
情報共有 不可 。函館市消防局 医療機関 情報開示， タ連携 程度進 い 不明 あ ，医療 け く，介護側 情報開示，共有 不可 考え 。特 救急搬
，介護側 情報 入っ こ ，何 起 い を近所 方 聞い やっ 理解 す いうこ 少 く い。個人情報保護 壁 あ よ，個人 ADL，IADL 維持
，生命 関わ 事柄 個人情報保護 バ ンス 配慮し，円滑 個人 生活 維持 ， 公共 福祉 資す よう 方策 期待したい。
医療関係者 医師，看護師，相談員等 う少し介護保険制度を理解し く スム 事 すす ケ ス 何度 あった ，介護保険制度を う少し広い 広報し いく必要 あ 思う。
設問 い ，在宅 看取 事業所 職員 っ 確 負担 部 あ 思 う ，利用者や家族 希望，意向 大事 考え ，負担 考えたく い。積極的 連携 医師 い ，そう い医師 い 。解決策 特 い。連携 い 医師や機関 関係性を す こ 考え い 。
後，在宅 看取 増え いく 感 お ，医療機関 連携 強化し いく課題 思 っ い 。
家族 介護力，考え方 よっ ，看取 可能 う 変わっ く 。 最後 病院 いう 考え 根強く，家族以外 親戚 介入等 介護者 スト ス 場合 多いよう 思わ 。
設問 い ，病院，医師 よっ 対応 全く違う。本当 在宅支援を理解し い 医師 い ，理解 い医師 い 。 本人 食 たい 言っ い ，家族 そう ほしい 言 っ い ，そ し こ あっ ，人 し 生 こ を選びたい 訴えた本人，家族
p. 16
対し ，医師 食 いっ 言っ し 。IVH った 1逬間 た いよ 言わ たこ あ 。そ ，在宅 戻 ，そ 1年半以 ，経口摂取 ，最期を迎えた方 いた。医者 判断 一体何 ？家族 医師 言わ ，そう ， 思い 仕 方 い あ め 方 多い 思います。在宅支援をす ，医療関係者 理解，協力 け 不可能。在宅支援を行っ い 医師 輪を広 ほしい。
在宅酸素を利用中 あ ，呼吸器専門 往診や緊急対応を っ く 病院 少 いため 苦慮す こ 多い。解決策 何 う ？
医師 担当者会議 参加す ，情報共有し連携 体制を希望す 。
看取 方針を決め，大々的 研修を推し進め い け 出来 い 思わ 。
そ 他 職種 知識 乏しく連携 手くい い。各職種 勉強会や研修会 参加し， 知識を高め いくこ 必要 思わ 。
連携しやすい病院へ 入院時 情報提供を積極的 行い，そうす こ 退院時 情報を貰え
，よ 良い関係 築け い 。ケアマネ ャ 何 ため 情報を持っ 来 い 理解 し い い病院 場合，入退院時 連携をし くく，入院し 足 遠 い い 。治療 ハ ビ ，そ 病院 役割 あ こ わ っ い ， お こ ，入院直後 転院 や退院 話を早く 共有し一緒 考え いけ 場 ，ケアマネ ャ ，家族，病院関係者 持 いい 思う。
医療機関 主 医師 へ ケアマネ ャ 働 け ，限界を感 こ 多い。 例 ：主治医意見書 提出 い い いう理由 認定結果 遅 い こ を伝え ，ま
回答 得 い。医療系サ ビスを 置付け あた ，医師 意見 聴取を求め
，回答 い，或 主治医意見書 役所 提出し い 何故またケアマネ ャ 伝 え け いけ い ？ ，趣旨や制度 沿っ 説明し ，こ よう 医師 そ そ ケ アマネ ャ 話を聞く姿勢 い 感 。
また，主治医意見書を取 寄 見 ，簡素 いうよ 適当 し 思え い内容 多い。 状態 変化し い 関わ ，前回 記載 一緒。疾患 既往歴 増え い 関わ
記載 い。記述式 こ お ，チェック式 こ 未記載 多い 。
医療機関へ 介護保険制度 理解，周知を す ，ケアマネ ャ 働 け よ ウェイト 大 い ，行政 書面 理解 周知を し 欲しい。ケアマネ ャ バ
ンアウトし いく背景 要因 し ，医師および医療機関 こ よう 関係 よ こ 大 い 思う。
介護保険制度 い ，病院側 理解し ほしい。在宅医療 関わ 医師 っ 増え く 良い。 設問 特 医師 関わ 重要 あ 。
後，スム 在宅生活を け いけ よう医療機関 連携を図 ため，支援 対す 協 議 場を作 たい 感 。
退院 連絡 く また 退院当日 ，在宅 ケア 指示や医療的 注意点等 連携 取 い病院 多い。転院 時 同 。サマ 等 後日出しをお願いした ，介護側
走 回 こ 多い。
Ⅱ 介護予防支援事業所
地域包括支援センター
p. 17
設問 ：退院支援・調整につい
医療機関 よっ 退院支援 調整 対応 異 困 こ あ 。
病院 おけ 退院前カンフ ンス 開催 時 ，必 参加 い 。
退院時 ，利用者 家族 病状 い 病院 主治医 看護師等 十 説明を受け 理解し い 。
退院時 ，病院 主治医また 連携担当者 地域連携室 円滑 連携 い 。
非常にそう思う 0%
そう思う 100%
ち 言え い 0%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 33%
そう思う 17%
ち 言え い 17%
そう思わ い 33%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 0% そう思う
17%
ち 言え い 67%
そう思わ い 17% 全くそう思わ い
0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 17%
そう思う 17%
ち 言え い 67% そう思わ い
0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
設問１ １ 医療機関に て退院支援・調整の対応 異 感 てい 事業所 １ ％ 設問１ 退院前カンフ ンスに必 参加 てい 事業所 約 ％
設問１ 患者・家族 十分説明を けて理解 てい 回答 た事業所 約１ ％ 設問１ 病院の主治医，連携担当者 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 18
入院時 ，病院 対し 在宅時 状況 い 情報提供す 適切 連携 い 。
病院 事業所職員へ 適切 情報提供 行わ い 。
非常にそう思う 0% そう思う
33%
ち 言え い 33%
そう思わ い 33%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 0% そう思う
33%
ち 言え い 50%
そう思わ い 17% 全くそう思わ い
0%
n=6 有効回答数=6
設問１ 入院時に，病院 在宅時の状況を情報提供 てい 事業所 約 ％ 設問１ 病院 適 情報提供 行わ てい 回答 た事業所 約 ％
p. 19
設問 ：日常の療養支援につい
日常 療養支援 おい ，連携を強化したい関係者を選 く い。 複数回答可
主治医意見書 期限内 提出 い 。
多職種連携を円滑 進め ため，情報共有す システムや書式 連絡票 を作成し，運用す あ 。
33%
67% 67% 67% 67%
100% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 訪問 ハビ テ ション事業所
訪問看護ステ ション 薬局 歯科医 病院・診療所
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=6 有効回答数=6
※その他 病院の医療ソ シャ ワ カ ，連携室
非常にそう思う 0%
そう思う 50%
ち 言え い 33%
そう思わ い 17% 全くそう思わ い
0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 50%
そう思う 33%
ち 言え い 17% そう思わ い
0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
設問 １ 診療所・病院の りつけ医 の連携強化を１ ％の事業所 希望 てい 。 設問 主治医意見書 期限内に提出さ てい 答えた事業所 約 ％
設問 多職種連携を進め ために情報共有システム等を運用 回答 た事業所 約 ％
p. 20
す ，そういったシステムや仕組 を導入し い 。
多職種 連携強化 ため ，連携す 関係者 研修機会 ， っ あった方 良い 思 う。
多職種 顔 見え 連携 日常的 気軽 交流 関係 い 。
導入 てい 0%
導入 てい い 100%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 83%
そう思う 17% ち 言え い
0%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 0%
そう思う 33%
ち 言え い 67% そう思わ い
0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
設問 既にそうい たシステムの導入を てい 事業所 ％
設問 連携 関係者 の研修機会 増え こ を希望 てい 事業所 １ ％ 設問 多職種 の顔 見え 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 21
設問 ：急変時の対応につい
急変時 対応 い ， け医 情報共有 連携 い 。
休日や夜間 対応可能 地域 医療資源 訪問診療，訪問看護 不足し い 感 こ あ 。
貴事業所 おい ，利用者 容態 急変し病院受診 必要 ケ ス 月 く いあ ます 。件数を記載願います。
ア 日中 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
非常にそう思う 0%
そう思う 33%
ち 言え い 50% そう思わ い
17%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 17%
そう思う 83% ち 言え い
0%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
17% 0%
67% 0%
17% 0%
0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
件以上
～ 件未満
～ 件未満
～ 件未満 １～ 件未満 １件未満 件
n=6 有効回答数=6
設問 １ 急変時に りつけ医 連携 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 休日や夜間の医療資源 不足 てい 感 てい 事業所 １ ％ 設問 利用者の容態の急変に り病院 診 必要 ケ ス 平均 件 19/6
p. 22
ア 日中 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
イ 夜間休日 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
容態急変時 こを受診した 良い 苦慮したこ あ ます 。 17%
100% 33%
83%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 救急車対応 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=6 有効回答数=6
※その他
・某ク ニック
0%
67% 33%
44% 0%
11% 0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% その他
救急車対応 夜間急病センタ
休日当番医 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=89
い 67%
いいえ 33%
n=6 有効回答数=6
設問 日中の容態急変時に１ ％ りつけ医 診療所 ，救急車対応を てい
。
設問 イ 夜間・休日の容態急変時に約 ％ 救急車対応を てい 。
設問 容態急変時に こを 診 た 良いの 苦慮 たこ あ 事業所 約 ％
p. 23
記 い 答えた方 お聞 します。具体的 よう こ 苦慮 ました
。 複数選択可
貴事業所 容態急変時 マニュア 定め います 。
75%
100% 75%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 高齢者や認知症を理由に 入を断 た
夜間帯また 休日のため，
こ 搬 て良い 判 た
n=54 有効回答数=53
※その他
・初回面談にて情報 何 た。
・包括 初めて訪問 方 た ，衰弱 激 く 護者 高齢 対応に苦慮 た。
妥当に判断 状態 いの 明 た ， りつけ医 次救急
入を断り，救急車 本人 拒否 てい ため， イタ い ，
搬 て え た。
・家族や身元引 人 い いために 診 て 入院を拒ま た
い 33%
いいえ 67%
n=6 有効回答数=6
設問 高齢者や認知症を理由に 入を断 た事業所 １ ％ 設問 容体急変時のマニュ 定め てい 事業所 約 ％
p. 24
現状 救急医療体制 何 不満 あ お書 く い。
認知症悪化 受診拒否 あ 場合 ，病院側 受診し わ け 診療等 い 言わ こ 。
判断能力 低 した方 搬 い ，条例 必要 っ く い 。
判断能力 低 し い 方 救急車を拒否し，救急搬 った際，家族 受け入 先を 頼 込 探し 搬 た ，現状 体制全体 不満 残 。
受入医療機関 少 い。
独居や身寄 い方へ 対応 ，好意 付 添った民生委員や近隣住民，ケアマネやヘ パ 等 対し，書面 よ 同意等を強い 場合 多々あ こ 。
救急体制を強化し いたい診療科 あ お書 く い。
精神科，精神科 特 午後 時間帯 ，認知症専門医療機関
法的 困難 承知した ，精神科疾患 認知症含 方へ 精神科や，総合診療科 救急体制を強化し ほしい。精神科 アウト チし ，救急対応し え各科 繋 仕 組 あ あ たい。
p. 25
設問 ：在宅 の看取りについ
在宅 看取 関わった経験 あ 。
在宅 看取 をす こ ，事業所職員 っ 負担 大 い。
※看取 関わった経験 有無 拘 お答えく い。
後，在宅 看取 ケ ス 増え いく 感 。
在宅 看取 をす ため 連携 医師 い 。
設問 ：設問 ～ ま に関し，問題 思うこ ，その解決策をお書きください。
い 67%
いいえ 33%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 17%
そう思う 33%
ち 言え い 33% そう思わ い
17%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 17%
そう思う 67%
ち 言え い 17% そう思わ い
0%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
非常にそう思う 0% そう思う
33%
ち 言え い 50%
そう思わ い 17%
全くそう思わ い 0%
n=6 有効回答数=6
設問 １ 在宅 の看取りに関わ た経験 あ 事業所 約 ％ 設問 在宅 の看取り 負担 大 い 感 てい 事業所 約 ％
設問 今後，在宅 看取 ケ ス 増えていく 感 てい 事業所 約 ％ 設問 在宅 看取りを ために連携 医師 い 事業所 約 ％
p. 26
設問 ：設問 ～ ま に関し，問題 思うこ ，その解決策をお書きください。
認知症患者 増え け 中，独居生活を っ い 方 多い。
そ よう 方々 緊急対応 必要 った場合，受入し う医療機関 少 く，また 入院 在宅 戻った場合，地域住民同士 見 いくシステム く，更 状況 悪 化す 恐 あ 。
設問 ：医療機関 よっ 体制や考え方 違う ，一概 統一し ほしい いう ， 難しい 思う。 ，細 く連携 こ あ ，包括や居宅ケアマネ 丸投
っ い 所 あ 。市立病院 最低 介護保険 申請代行 ，市 一環 あ 行う 思う。
設問 ：主治医意見書 い ， ヶ月以 来 い こ あ ，利用者 サ ビスを
，不安 眠 い あ 本当 困っ い 。解決策 記載し う以外 い ，ケアマネ ャ ，強く言え い ，市 言っ ほしい。 以前書 式 あ ました ，使い くく活用 至 った。統一した書式 あ いい 思う ， 作 直した う 。
設問 ：記載した内容 お 。こういったケ ス 複数あ 。緊急搬 判断 ，妥当 判断力 低 した認知症 方 よ ， 家族 適切 情報提供 訳 い ， 理解 い 思う ，介護職 報告 仕方 未熟。緊急性 ト ア ， う少し 訓練し ほしい。また，介護関係者や福祉職 ，医療機関 必要 情報 い 知識 し
学ぶ機会 必要 思います ，合同 研修会 ，一度 く定期的 開催し う 。
個々 け医 い 夜間 休日 対応 出来 い医療機関 多数を占め い た め，状態 よ 救急車要請ま 状態 無い 医療機関を探す 困難を感 時 あ
。 時間対応病院 あ 助 。
スクを理由 医療機関 全く権限 い第 者 対し，書類 取 交わしや日常 支援 を強い 場合 あ こ 。逆 医療機関 スクを重視し け い現状 法体制 課題を感 。医師 権限や支援者 立場 十 い いため，条例等 権利や権 限を保 す 等 手立 必要 考え 。
在宅 支援者 ，特 夜間 救急搬 等 ，入院 わ った場合 次 手立 いため，夜間 付 添いや緊急ショ トステイ等，受入体制を整え 必要を感 。 入院中 日常生活を支援す ため 何 手立 必要 感 。医療保険，介護保険 隙間を埋め ため 施策を考慮す 考え 。
よく，病院 立場，福祉 立場 いう言葉 使わ ，そこ 相入 い あ あ ，是正す 。入院や退院，在宅治療 等そ 時 状況 ，医療側，介護側双 方 っ 十 補完機能 あ ，対象者 自立支援 最大限寄 体制 構築を考慮 す 考え 。
医療 視点 在宅介護 視点，そ 関わ 事 重要 考え ，お互い 理解不 足 招くト 多い 思う。相互理解 協働 い ，前向 検討し いく協議会や 研修等 必要 考え 。
救急搬 ，治療必要 し 事 帰 ，そ 後す 再搬 ケ ス あ
。独居高齢者 っ スク 高い 思う。
Ⅲ 訪問看護ステーション
p. 27
設問 ：退院支援・調整につい
医療機関 よっ 退院支援 調整 対応 異 困 こ あ 。
病院 おけ 退院前カンフ ンス 開催 時 ，必 参加 い 。
退院時 ，利用者 家族 病状 い 病院 主治医 看護師等 十 説明を受け 理解し い 。
退院時 ，病院 主治医また 連携担当者 地域連携室 円滑 連携 い 。
非常にそう思う 29%
そう思う 41%
ち 言え い 24% そう思わ い
6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 41%
そう思う 24%
ち 言え い 29% そう思わ い
6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 12% そう思う
18%
ち 言え い 47%
そう思わ い 24% 全くそう思わ い
0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 0%
そう思う 47%
ち 言え い 47% そう思わ い
6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
設問１ １ 医療機関に て退院支援・調整の対応 異 感 てい 事業所 約 ％
設問１ 退院前カンフ ンスに必 参加 てい 事業所 約 ％
設問１ 利用者・家族 十分説明を けて理解 てい 回答 た事業所 約 ％ 設問１ 病院の主治医，連携担当者 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 28
入院時 ，病院 対し 在宅時 状況 い 情報提供す 適切 連携 い 。
病院 事業所職員へ 適切 情報提供 行わ い 。
非常にそう思う 6%
そう思う 53%
ち 言え い 41%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 0% そう思う
19%
ち 言え い 63%
そう思わ い 13% 全くそう思わ い
6%
n=16 有効回答数=16
設問１ 入院時に，病院 在宅時の状況を情報提供 てい 事業所 約 ％ 設問１ 病院 適 情報提供 行わ てい 回答 た事業所 約１ ％
